國家衛生健康委員會4日發布新冠肺炎診療方案(試行第七版)。相比第六版，這一最新“國家版”診療方案在傳播途徑、臨床表現、診斷標準等多個方面作出修改和完善。
提示境外輸入風險
第七版診療方案在前言部分，增加了以下錶述：“通過採取一系列預防控制和醫療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解，但境外的發病人數則呈上升態勢。”
前言指出，對新冠肺炎的臨床表現、病理認識持續深入，診療經驗不斷積累，修訂方案的目的是為了“進一步加強對該病的早診早治，提高治癒率，降低病亡率，最大可能避免醫院感染，同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散”。
傳播途徑應注意糞尿污染
在備受關注的病毒傳播途徑上，第七版診療方案新增：“由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”此外，飛沫和密切接觸傳播依然是主要傳播途徑，特殊情況下也存在氣溶膠傳播的可能。
新增屍檢和穿刺組織病理觀察結果
第七版診療方案新增了“目前有限的屍檢和穿刺組織病理觀察結果”。具體是按照大體觀、鏡下觀，分別對肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官進行了描述。
結果显示，新冠肺炎造成的病理改變以肺臟和免疫系統損害為主，其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發性損害。
增加血清學檢測
在實踐的基礎上，一些新的檢測手段得到認可。在此前核酸檢測、病毒基因測序之外，第七版診療方案新增了血清學檢測的手段，即新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天後陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。
此外，在病原學檢測上，第七版診療方案刪除“為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物”，增加“採用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測，同時強調“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確”。
對孕產婦、兒童臨床表現認識更深入
第七版診療方案對孕產婦、兒童臨床表現認識更深入。一是增加對孕產婦和兒童的臨床表現描述，比如“孕產婦臨床過程與同齡患者接近”;“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促”等。
此外，成人的重型標準沒有變化，增加兒童重型標準，具體為：出現氣促，除外發熱和哭鬧的影響;靜息狀態下氧飽和度≤92%;輔助呼吸，發紺，間歇性呼吸暫停;出現嗜睡、驚厥等。
增加“重型、危重型臨床預警指標”
為促進診療關口前移，盡可能減少輕症轉為重症，第七版診療方案按照成人和兒童，分別增加“重型、危重型臨床預警指標”。
對於成人，臨床預警指標為：外周血淋巴細胞進行性下降;外周血炎症因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;乳酸進行性升高;肺內病變在短期內迅速進展。
對於兒童，臨床預警指標為：呼吸頻率增快;精神反應差、嗜睡;乳酸進行性升高;影像學显示雙側或多肺恭弘=叶 恭弘浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者;3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑製劑)者。
增加“托珠單抗”用於免疫治療
第七版診療方案在治療方面，作出不少更有針對性的修改。比如，在重型、危重型病例的治療上，根據新的病理觀察發現氣道內可見黏液及黏液栓形成，因此在有創机械通氣中，增加“根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查採取相應治療”，以改善通氣。
在重型、危重型病例的治療上，還增加“托珠單抗”用於免疫治療，適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。方案還給出了具體用法、用量，提示注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。
此外，第七版診療方案進一步嚴格了疑似病例排除的標準，並將最後一部分的“解除隔離標準”改為“出院標準和出院后注意事項”。
責任編輯：覃輝
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